Uzman Doktor Büşra Seçil Seçen :Jinekolojik kanserler denildiğinde hangi kanserlerden bahsediyoruz? Rahim, yumurtalık, rahim ağzı ve diğer jinekolojik kanserler arasında görülme sıklığı ve belirtiler açısından ne gibi farklar var?
Uzman Doktor Özgür Ölmez:Jinekolojik kanserler dediğimizde başlıca rahim içi yani endometrium kanseri, yumurtalık kanseri ve rahim ağzı yani serviks kanseri ile daha nadir görülen vulva ve vajina kanserlerini kastediyoruz.
Görülme sıklığı açısından baktığımızda jinekolojik kanserler arasında rahim içi kanseri birinci, yumurtalık kanseri ikinci, rahim ağzı kanseri ise üçüncü sırada yer alıyor. Kadınlarda görülen tüm kanserler içerisinde de rahim içi kanseri yaklaşık 4. sırada, yumurtalık kanseri 11. sırada, rahim ağzı kanseri ise 18. sırada bulunuyor.
Ancak görülme sıklığından daha önemli olan, bu kanserlerin farklı belirtiler vermesi. Rahim içi kanserinde en önemli alarm bulgusu anormal vajinal kanamadır. Özellikle menopoz sonrası ortaya çıkan kanama mutlaka araştırılmalıdır.
Yumurtalık kanseri daha sinsi seyredebilir. Karında şişkinlik, çabuk doyma, karın veya kasık ağrısı, kabızlık ve sık idrara çıkma gibi çok daha genel şikâyetlerle kendini gösterebilir.
Rahim ağzı kanserinde ise ilişki sonrası kanama, adet dışı kanama ve ilerleyen dönemde pelvik ağrı görülebilir. Yani bütün jinekolojik kanserleri aynı şekilde düşünmemek gerekiyor. Kanserin bulunduğu organa göre verdiği sinyal değişiyor.
BSS:Geçmeyen karın şişkinliği, gaz, hazımsızlık veya çabuk doyma gibi şikâyetler çoğu zaman basit sindirim problemleri olarak görülüyor. Bu belirtiler ne zaman yumurtalık kanseri açısından araştırılmalı?
ÖÖ:Hepimizin zaman zaman gazı, şişkinliği veya hazımsızlığı olabilir. Burada önemli olan tek başına bir şikâyetin olması değil; yeni başlaması, tekrarlaması, giderek artması ve kişinin normal düzeninden farklı olmasıdır.
Özellikle karın şişkinliğine çabuk doyma, iştahsızlık, karın veya kasık ağrısı, kabızlık, sık idrara çıkma veya açıklanamayan kilo değişiklikleri eşlik ediyorsa ve şikâyetler kalıcı hale geliyorsa kadın doğum değerlendirmesi gerekir.
Bu belirtilerin büyük çoğunluğunun nedeni elbette kanser değildir. Ancak yumurtalık kanserinin sorunu, erken dönemde kendine özgü çok belirgin bir belirti vermemesidir.
Ben kadınlara özellikle şunu söylüyorum: “Sizin için yeni ve geçmeyen bir şikâyetse, bunu sadece mide veya bağırsak problemi olarak kabul etmeyin.”
BSS: Adet dışı kanama veya cinsel ilişki sonrası kanama kadınlar tarafından ne kadar ciddiye alınmalı? Hangi kanamalar “normal değildir” ve mutlaka değerlendirilmelidir?
ÖÖ:Her anormal kanama kanser değildir. Polipler, enfeksiyonlar, hormonal değişiklikler ve çok sayıda iyi huylu neden kanamaya yol açabilir. Ama normal olmayan kanama değerlendirilmelidir. Adetler arasında tekrarlayan kanama, normalden belirgin şekilde daha uzun veya yoğun adetler ve özellikle cinsel ilişki sonrası tekrarlayan kanama dikkate alınmalıdır.
İlişki sonrası kanamanın önemli nedenlerinden biri rahim ağzındaki iyi huylu değişiklikler olabilir; ancak rahim ağzındaki kanser öncüsü değişikliklerin veya kanserin de bir belirtisi olabilir. Buradaki mesajım şu olur: “Kanama kanser demek değildir; ama anormal kanama kanseri dışlamayı gerektirir.”
BSS:Menopoz sonrası kanama neden özellikle önem taşıyor? Bir kez bile kanama yaşayan menopozdaki bir kadın hangi aşamada ve hangi tetkiklerle değerlendirilmelidir?
ÖÖ: Çünkü menopozdan sonra artık adet kanaması beklemiyoruz. Dolayısıyla 12 aydan uzun süredir adet görmeyen bir kadında tek bir kez bile pembe, kahverengi veya kırmızı kanama olması değerlendirilmelidir. Bunun nedeni mutlaka kanser değildir. Vajinal dokuların incelmesi, polipler veya başka iyi huylu nedenler olabilir.
Ama önemli bir rakam var: Rahim içi kanseri tanısı alan kadınların yaklaşık %90’ında tanı öncesinde menopoz sonrası kanama görülüyor. Diğer taraftan menopoz sonrası kanama yaşayan kadınların yalnızca bir kısmında kanser saptanıyor. Farklı çalışmalarda bu oran yaklaşık %1–14 arasında değişiyor. Dolayısıyla zaman zaman kullanılan “postmenopozal kanamaların yaklaşık %10–15’i kanserdir” ifadesi bazı hasta gruplarında karşılık bulsa da, bunu her kadın için sabit bir oran olarak kabul etmemek gerekir.
Pratikte çok daha önemli mesaj şu: Menopoz sonrası bir kez bile kanama → kadın doğum değerlendirmesi. Bu değerlendirmede jinekolojik muayene, transvajinal ultrasonografi ve hastanın özelliklerine göre rahim içinden biyopsi, yani doku örneği alınması gündeme gelir.
BSS: Jinekolojik kanserlerde kasık veya bel ağrısı, idrar ve bağırsak alışkanlıklarında değişiklik gibi daha belirsiz şikâyetler görülebiliyor. Kadınlar hangi belirtilerin birlikte görülmesi halinde doktora başvurmalı?
ÖÖ:Bu şikâyetlerin tek başına kanser anlamına gelmediğini özellikle vurgulamak lazım. Bel ağrısı veya sık idrara çıkmanın çok sayıda nedeni olabilir. Ama birkaç belirti birlikte ortaya çıkıyorsa daha dikkatli olmak gerekir. Örneğin yeni başlayan ve geçmeyen karın veya kasık ağrısına şişkinlik, çabuk doyma, kabızlık, sık idrara çıkma veya anormal vajinal kanama eşlik ediyorsa değerlendirme gerekir. Burada benim için en önemli kelime “kalıcılık”. Yeni başlayan, tekrarlayan ve kişinin günlük yaşamında değişiklik oluşturan belirtiler “nasıl olsa geçer” diye aylarca beklenmemeli.
BSS:HPV pozitifliği kanser olduğumuz anlamına mı geliyor? HPV enfeksiyonu ile rahim ağzı kanseri arasındaki ilişkiyi ve HPV’nin hangi durumlarda risk oluşturduğunu nasıl açıklarsınız?
ÖÖ: Kesinlikle hayır. HPV pozitifliği kanser olduğunuz anlamına gelmez. HPV çok yaygın bir virüstür ve insanların büyük bir bölümü hayatlarının bir döneminde bu virüsle karşılaşır. Enfeksiyonların önemli bir kısmı bağışıklık sistemi tarafından kendiliğinden temizlenir. Problem, özellikle yüksek riskli HPV tiplerinden birinin kalıcı hale gelmesidir. Kabaca süreç şöyle ilerler: HPV enfeksiyonu → kalıcı enfeksiyon → hücresel değişiklik → kanser öncüsü lezyon → bazı kadınlarda yıllar içerisinde kanser. Bu sürecin yıllar sürmesi aslında bizim için büyük bir avantaj. Çünkü tarama sayesinde kanser ortaya çıkmadan önce bu değişiklikleri yakalayıp tedavi edebiliyoruz.
BSS:HPV aşısı rahim ağzı kanserini gerçekten önleyebilir mi? Aşı için ideal yaş nedir ve daha ileri yaşlarda HPV aşısının anlamı var mıdır?
ÖÖ:Evet. HPV aşısı rahim ağzı kanserinden korunmada elimizdeki en güçlü araçlardan biri. Ama önemli bir ayrım var: HPV aşısı tedavi edici bir aşı değildir. Mevcut HPV enfeksiyonunu veya oluşmuş kanseri tedavi etmez; esas olarak yeni enfeksiyonları önler.
HPV tiplerinin hepsi aynı derecede kanser oluşturma potansiyeline sahip değil. HPV 16 ve 18 en önemli kanserojen tipler ve rahim ağzı kanserlerinin yaklaşık %70’inden sorumlular.
Dokuz tip HPV’ye karşı koruma sağlayan aşı ise 16 ve 18’in yanında 31, 33, 45, 52 ve 58 gibi diğer yüksek riskli tipleri, ayrıca genital siğillerin en önemli nedenleri olan 6 ve 11’i kapsıyor. Aşının en etkili olduğu dönem HPV ile karşılaşmadan önceki dönem; yani erken ergenlik. Ancak daha ileri yaşlarda da daha önce aşılanmamış kişilerde, kişinin yeni HPV enfeksiyonu riski değerlendirilerek aşılama düşünülebilir.
Daha önce HPV enfeksiyonu geçirmiş olmak da aşının hiçbir anlamı olmadığı anlamına gelmez; çünkü kişi daha önce karşılaşmadığı diğer HPV tiplerine karşı korunabilir. Bir başka önemli konu CIN, yani rahim ağzındaki kanser öncüsü değişiklikler nedeniyle tedavi olmuş kadınlar. Örneğin CIN2 veya CIN3 nedeniyle işlem yapılan ve daha önce aşılanmamış kadınlarda, tedavinin yerine geçmemek şartıyla, HPV aşısı sonrasında hastalığın tekrar etme riskini azaltmak amacıyla düşünülebilir. Bu konuda olumlu sonuçlar gösteren çalışmalar giderek artıyor. Ama oluşmuş rahim ağzı kanserini aşıyla tedavi etmiyoruz.
Ve çok önemli bir nokta: Aşı olan kadın da taramaya devam etmeli. Çünkü hiçbir HPV aşısı bütün kanserojen HPV tiplerini kapsamıyor.
BSS: Kadınlar jinekolojik kanserlerden korunmak için hangi taramaları düzenli yaptırmalı? Smear ve HPV testi arasındaki fark nedir ve kim, ne sıklıkta taranmalıdır?
ÖÖ:En basit şekilde şöyle anlatabiliriz: HPV DNA testi virüsü arıyor; smear testi ise hücreyi inceliyor.
Aslında örneğin alınması kadın açısından oldukça benzer. Jinekolog veya sağlık çalışanı rahim ağzından örnek alıyor. Laboratuvarda ise farklı şeylere bakıyoruz. Smear testinde, “Rahim ağzındaki hücrelerde anormal bir değişiklik var mı?” diye soruyoruz. HPV DNA testinde ise, “Yüksek riskli HPV var mı?” diye bakıyoruz. Türkiye’deki ulusal tarama programında 30–65 yaş arasındaki kadınlarda 5 yılda bir HPV-DNA temelli tarama uygulanıyor.
HPV pozitif olmak kanser olmak değildir. Örneğin HPV pozitif olduğu halde smear tamamen normal olabilir. Böyle bir durumda çoğu hastada hemen kanser araştırmasına geçmek yerine, risk düzeyine göre yaklaşık bir yıl içinde HPV testi ve/veya smear tekrar edilerek virüsün kalıcı olup olmadığı değerlendirilir. Eğer HPV negatifleşirse risk önemli ölçüde azalır. Ancak HPV devam ediyorsa veya smear testinde hücresel değişiklik ortaya çıkmışsa daha ileri değerlendirme, özellikle kolposkopi ve gerekirse biyopsi, gündeme gelir.
Özellikle yüksek riskli HPV tiplerinden bazıları pozitifse veya smear testinde daha ciddi hücresel değişiklikler varsa kolposkopi daha erken yapılabilir. Smear sonucunun “temiz çıkmaması” da tek bir durum değildir. Hafif değişikliklerde takip yeterli olabilirken, daha belirgin hücresel değişikliklerde kolposkopi ve biyopsi gerekir. Dolayısıyla kadınların HPV veya smear sonucunu tek başına yorumlamak yerine test sonucunun tamamını ve önceki testlerini kadın doğum hekimiyle birlikte değerlendirmesi gerekir.
BSS:Ailesinde meme, yumurtalık, rahim veya başka kanserler bulunan kadınlarda risk ne kadar artıyor? BRCA gibi genetik mutasyonlar açısından kimlerin genetik danışmanlık veya test almasını öneriyorsunuz?
ÖÖ:Aile öyküsünün önemini birkaç rakamla anlatabiliriz. Toplumdaki bir kadının yaşamı boyunca meme kanserine yakalanma riski yaklaşık %12–13 civarında. Birinci derece akrabasında, yani annesinde, kız kardeşinde veya kızında meme kanseri bulunan bir kadında bu risk ortalama olarak yaklaşık %20–25 düzeyine çıkabiliyor. İki birinci derece akraba etkilenmişse risk yaklaşık %30’lara ulaşabiliyor.
Yumurtalık kanserinde toplumdaki yaşam boyu risk yaklaşık %1–2 civarında. Birinci derece akrabasında yumurtalık kanseri bulunan bir kadında bu risk kabaca %3–6’ya çıkabiliyor. Rahim içi kanserinde de toplumdaki yaklaşık %1–2’lik yaşam boyu risk, birinci derece akrabada kanser olduğunda kabaca %3 civarına çıkabiliyor.
Ancak burada sadece “annemde kanser vardı” demek yeterli değil. Kanserin kaç yaşında ortaya çıktığı, kaç akrabada görüldüğü ve hangi kanserlerin birlikte bulunduğu çok önemli. Örneğin genç yaşta meme veya yumurtalık kanseri, aynı ailede birden fazla yakın akrabada meme ve yumurtalık kanserlerinin görülmesi gibi durumlar kalıtsal bir yatkınlık açısından daha fazla önem taşıyor.
Kanserlerin yaklaşık %5–10’u kalıtsal kanser yatkınlığıyla ilişkilidir. Yani ailede kanser görülmesi otomatik olarak kalıtsal bir hastalık olduğu anlamına gelmez.
Ancak kalıtsal bir risk saptandığında bu kişileri ortalama riskli kadınlar gibi takip etmiyoruz. Daha erken başlayan, daha sık yapılan ve kişiye özel tarama programlarına alıyoruz. Bazı kadınlarda koruyucu cerrahi veya ilaçla risk azaltma da gündeme gelebiliyor.
BSS:Son olarak, “Ben daha gencim, bende kanser olmaz” diyen kadınlara ne söylemek istersiniz? Kadınların bugün itibarıyla kanser riskini azaltmak ve erken tanı şansını artırmak için hayatlarına eklemeleri gereken en önemli 5 şey nedir?
ÖÖ:Ben kadınlara “Kanserden korkun” demek yerine “Kanser konusunda bilinçli olun” demeyi tercih ederim. Çünkü kanserlerin tamamını önleyemiyoruz ama önemli bir bölümünde riskimizi azaltabiliyor ve bazı kanserleri çok erken yakalayabiliyoruz.
Kadınlara vereceğim beş temel mesaj var: Bir: Vücudunuzdaki yeni ve kalıcı değişiklikleri küçümsemeyin. Özellikle anormal kanama, geçmeyen şişkinlik veya açıklanamayan ağrı varsa değerlendirin.
İki: Rahim ağzı kanseri taramanızı aksatmayın. HPV testinizi önerilen yaş ve aralıklarla yaptırın. Üç: HPV aşısını düşünün. Özellikle HPV ile karşılaşmadan önce yapılan aşılama çok değerlidir. Dört: Sağlıklı kilonuzu koruyun, sigara kullanmayın ve fiziksel olarak aktif olun. Bunlar birçok kanserden korunmada da önemlidir. Beş: Aile hikâyenizi bilin. Yakın akrabalarınızda hangi kanserlerin, hangi yaşlarda görüldüğünü bilmek bazı kadınlarda erken risk değerlendirmesini mümkün kılar.
Ve son olarak şunu söylemek isterim: “Ben daha gencim, bana kanser olmaz” yerine “Ben kendimi tanıyorum ve vücudumdaki olağandışı değişiklikleri ihmal etmiyorum” demek çok daha doğru. Çünkü kanserde bazen en önemli şey, hastalığı tedavi etmekten önce onu önlemek veya daha ortaya çıkmadan yakalamaktır.
Doktorum Dahiliye Gözüyle;
“Geçer” dediğiniz bir belirti, aslında vücudunuzun verdiği bir sinyal olabilir mi?
Geçmeyen şişkinlik, açıklanamayan karın veya kasık ağrısı, adet dışı kanama, ilişki sonrası kanama ya da menopoz sonrası kanama… Her biri kanser anlamına gelmez. Ancak normal olmayan ve tekrarlayan belirtileri görmezden gelmemek gerekir.
Jinekolojik kanserlerde erken farkındalık hayat kurtarabilir.
Bu röportajda, kadınların sıklıkla ihmal ettiği belirtilerden HPV’ye, taramalardan genetik risklere kadar bilinmesi gerekenleri konuştuk.
Uzman Doktor Büşra Seçil Seçen
Beykent Üniversitesi Tıbbı Onkoloji Anabilim Dalı Uzman Doktor Öğretim Üyesi Özgür Ölmez
